1. المبادئ الأساسية والتغييرات الكبرى:

• أفضل إنعاش هو الإنعاش الذي يمكن منعه من الأساس.

• توقف القلب عند الأطفال غالبًا لا يحدث بشكل مفاجئ، بل تسبقه علامات تحذيرية.

• التركيز الأكبر أصبح على:

  • التعرف المبكر على التدهور السريري.

  • منع توقف القلب قبل حدوثه.

  • الاستجابة السريعة للحالات الحرجة.

  • إشراك الأسرة في الرعاية واتخاذ القرارات.

المجالات الرئيسية للتحديثات

• مؤشرات الإنذار المبكر (Early Warning Signs).

• اكتشاف التدهور السريري.

• ضيق التنفس والفشل التنفسي.

• الصدمة بجميع أنواعها.

• تغير مستوى الوعي والحالة العصبية.

• أنظمة الاستجابة السريعة (Rapid Response Systems).

• وجود الأسرة أثناء الإنعاش.

• التعافي طويل الأمد بعد توقف القلب.

2. سلسلة النجاة (Chain of Survival)

مكونات سلسلة النجاة:

1. التشخيص المبكر للتدهور

• اكتشاف المرضى المعرضين لخطر توقف القلب.

• التعرف المبكر على علامات عدم الاستقرار.

2. الاستجابة السريعة

• تفعيل فريق الطوارئ فورًا.

• عدم تأخير طلب المساعدة.

3. الإنعاش القلبي الرئوي عالي الجودة

• ضغطات صدرية فعالة.

• تقليل الانقطاعات لأدنى حد.

4. معالجة الرجفان البطيني باكرا

• عند وجود VF أو Pulseless VT.

5. الرعاية المتقدمة

• إدارة مجرى الهواء.

• إعطاء الأدوية.

• علاج الأسباب القابلة للعكس.

6. الرعاية بعد الإنعاش

• حماية الدماغ.

• دعم وظائف القلب والأعضاء.

7. التعافي وإعادة التأهيل

• متابعة عصبية ومعرفية ونفسية طويلة الأمد.

3. التهوية وإدارة مجرى الهواء أثناء CPR

المبادئ العامة

• التهوية الجيدة مهمة لكن دون فرط تهوية.

• يجب حماية استمرارية ضغطات الصدر.

• لا يجب أن يؤخر تأمين مجرى الهواء المتقدم الإنعاش القلبي.

خارج المستشفى

يفضل:

• التهوية بالقناع والكيس (Bag-mask ventilation).

بدلاً من:

• التنبيب الرغامي.

• مجرى الهواء فوق المزمار.

داخل المستشفى

يمكن استخدام:

• التهوية بالقناع والكيس- الأمبوباغ

• التنبيب الرغامي ومجرى الهواء المتقدم حسب:

  • مهارة الفريق.

  • سرعة الإجراء.

  • حالة المريض.

عند وجود مجرى هوائي متقدم

• 20-30 نفسًا بالدقيقة.

• نفس واحد كل 2-3 ثوانٍ.

• تعديل المعدل حسب العمر والحالة.

تجنب

• فرط التهوية.

• زيادة الضغط داخل الصدر.

• انخفاض العود الوريدي.

4. إعطاء الأدوية أثناء توقف القلب

الوصول الوعائي :

• المفضل وريدي

• عظمي Intraosseous (IO) إن تعثر الوصول إلى الطريق الوريدي- ثلاث محاولات كحد أقصى أو 90ثانية

اختيار الطريق يعتمد على:

• سهولة الوصول.

• سرعة التنفيذ.

• خبرة الفريق.

الإبينفرين (Epinephrine)

النظم غير القابل للصدمات

• إعطاء الجرعة الأولى فورًا.

النظم القابل للصدمات

• بعد محاولتين لإزالة الرجفان.

• أو أبكر إذا تعذر إزالة الرجفان بسرعة.

التكرار

• كل 3-5 دقائق.

• حتى عودة الدورة الدموية.

الرجفان البطيني وVT المقاوم للصدمات

يمكن استخدام:

• أميودارون Amiodarone.

• ليدوكائين Lidocaine.

أدوية لا تعطى بشكل روتيني

بيكربونات الصوديوم فقط عند:

• فرط بوتاسيوم الدم.

• تسمم حاصرات قنوات الصوديوم.

الكالسيوم فقط عند:

• نقص الكالسيوم.

• فرط بوتاسيوم الدم.

• التسمم بحاصرات قنوات الكالسيوم.

5. إزالة الرجفان (Defibrillation)

VF أو Pulseless VT

الصدمة الأولى

• 2-4 جول/كغ.

• يمكن البدء بجرعة 2 جول/كغ.

الصدمات التالية

• 4 جول/كغ.

الحد الأقصى

• 10 جول/كغ.

• أو الحد الأقصى لجرعة البالغين.

بعد كل صدمة

• استئناف ضغطات الصدر مباشرة.

• عدم إضاعة الوقت في فحص النبض.

6. قياس جودة الإنعاش القلبي الرئوي

ضغط الدم الشرياني ...الهدف:

ضغط انبساطي:

• ≥25 مم زئبق للرضع.

• ≥30 مم زئبق للأطفال ≥ سنة.

ETCO₂

يستخدم لـ:

• تقييم جودة الضغطات.

• متابعة الاستجابة للإنعاش.

ملاحظة

• لا يستخدم وحده لاتخاذ قرار إيقاف الإنعاش.

أجهزة التقييم الراجع لكفاءة الإنعاش:

• مفيدة لتحسين عمق ومعدل الضغطات.

الإيكو أثناء الإنعاش للبحث عن:

• انصباب التامور الحاصر Tamponade

• نقص امتلاء البطين.

• أسباب قابلة للعلاج.

NIRS

• لا تزال فائدته غير مؤكدة.

7. الإنعاش القلبي الرئوي خارج الجسم- الانعاش بوساطة الإيكمو (ECPR)

الاستطباب

• توقف قلب داخل المستشفى.

• عدم الاستجابة للـ CPR التقليدي.

الشروط

• مركز متخصص.

• فريق خبير.

• بروتوكولات معتمدة.

الفائدة

• قد يحول الحالات غير القابلة للنجاة إلى حالات قابلة للشفاء.

8. الرعاية بعد توقف القلب

أ. التحكم بدرجة الحرارة

لجميع المرضى غير الواعين

• مراقبة مستمرة للحرارة المركزية.

تجنب

• حرارة >37.5°C.

إدارة الحرارة لمدة 5 أيام

الخيار الأول: الحفاظ على الحرارة بين 32-34°C ثم رفع الحرارة تدريجيا 36-37.5°C

الخيار 2: الحفاظ على الحرارة بين 36-37.5°C طوال الفترة.

ب. ضغط الدم

الحفاظ على الضغط الإنبساطي SBP أو الوسطي MAP فوق المئين العاشر للعمر.

يفضل:

• مراقبة شريانية مستمرة عند الإمكان.

ج. الأكسجة والتهوية

• استهداف اشباع الاكسجين O2sat بين 94-99%.

• تجنب فرط PaCO₂.

• تجنب نقص PaCO₂.

• تكييف الأهداف بحسب المرض الأساسي.

د. EEG وعلاج الاختلاجات

يوصى بـمراقبة EEG مستمرة عند توفر الموارد.

• المعالجة الفورية عند حدوث نوبة اختلاج

• استشارة اختصاصي أعصاب عند الشك بالحالة الصرعية غير الاختلاجية.

9. التنبؤ العصبي بعد توقف القلب

المبادئ العامة

• تأجيل الأحكام المبكرة.

• استخدام تقييم متعدد الوسائط.

• عدم الاعتماد على اختبار واحد.

مؤشرات جيدة سريريًا:

• وجود منعكس الحدقة خلال أول 12 ساعة.

مؤشرات جيدة مخبريًا

• لاكتات < 2 mmol/L خلال أول 12 ساعة

• EEG

  • خلفية طبيعية أو مستمرة.

  • Sleep spindles

  • EEG reactive.

MRI

• صورة طبيعية خلال 72 ساعة إلى أسبوعين.

مؤشرات سيئة سريريًا

• غياب منعكس الحدقة بعد 48-72 ساعة.

مؤشرات سيئة تصويريًا

MRI يظهر أذية إقفارية واسعة.

CT يظهر فقدان التمايز بين المادة الرمادية والبيضاء.

10. التعافي طويل الأمد

التقييم الجسدي

• القوة.

• الحركة.

• الوظيفة اليومية.

التقييم المعرفي

• الذاكرة.

• التعلم.

• الانتباه.

التقييم النفسي

• القلق.

• الاكتئاب.

• اضطراب ما بعد الصدمة.

مدة المتابعة

• على الأقل خلال السنة الأولى بعد الحادث.

11. وجود الأسرة والأقارب أثناء الإنعاش

• وجود الأسرة أصبح جزءًا من الرعاية الحديثة.

التوصيات:

• السماح للأسرة بالحضور عندما يكون ذلك آمنًا.

• تخصيص عضو من الفريق لدعم الأسرة أثناء الإنعاش.

مسؤوليات عضو الدعم

• شرح ما يحدث.

• الإجابة عن الأسئلة.

• تقديم الدعم النفسي.

الاستثناء

• إذا أعاق وجود الأسرة الإنعاش يتم إخراجهم بلطف.

12. تقييم السكتة القلبية المفاجئة غير المفسرة

حال وقوع الوفاة

• تشريح متخصص.

• حفظ عينات للفحص الجيني.

• Molecular Autopsy عند الإمكان.

تقييم العائلة

• فحص أقارب الدرجة الأولى.

• استشارة أمراض القلب الوراثية.

حال نجاة الطفل

• أخذ تاريخ عائلي مفصل.

• مراجعة ECG السابقة.

• تقييم أمراض القلب الوراثية.

• التفكير بالفحوص الوراثية.